Министерство здравоохранения Российской ФедерацииДепартамент здравоохранения Ивановской области

Заказ рецепта на льготный лекарственный препарат детской поликлиники

Заказ ДЛО для Детской поликлиники
Здесь Вы можете заказать рецепт на льготный лекарственный препарат без посещения детской поликлиники.

По готовности рецепта с Вами свяжуться по указанным в заявке контактам.

Внимание, символом (*) — обозначены поля обязательные для заполнения.

Ф.И.О. ребёнка полностью *

Дата рождения ребёнка *

Ваш адрес регистрации *

СНИЛС*

Номер поликлиники*

Контактные данные:
Ваш e-mail

ФИО

Ваш телефон *

 Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» и ознакомлен с политикой конфиденциальности

<< Предыдущая страница 
 Следующая страница >>