Министерство здравоохранения Российской ФедерацииДепартамент здравоохранения Ивановской области

Заказ справок для Детской поликлиники

Заказ справок для Детской поликлиники
Здесь Вы можете заказать справку без посещения детской поликлиники.

По готовности справки с Вами свяжуться по указанным в заявке контактам.

Внимание символом (*) — обозначены поля обязательные для заполнения.

Выберите справку *

Ф.И.О. ребёнка полностью *

Дата рождения ребёнка *

Ваш адрес регистрации *

Номер страхового полиса

Укажите образовательное учреждение:школа №/ Д.сад №,а так же № класса/группы (Для Справки на получение денежных выплат на питание кормящим матерям - указывается 0)

Укажите название кружка, если нет- поставьте 0 *

Контактные данные:
Ваш e-mail

ФИО

Ваш телефон *

 Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» и ознакомлен с политикой конфиденциальности

<< Предыдущая страница 
 Следующая страница >>