Заказ справок для взрослой поликлиники

Заказ справок для взрослой поликлиники
Здесь Вы можете заказать справку без посещения взрослой поликлиники.

По готовности справки с Вами свяжуться по указанным в заявке контактам.

Внимание символом (*) — обозначены поля обязательные для заполнения.

Выберите справку *

Выписка из амбулаторной картыСправка о профилактических прививкахСправка об отсутствии контактов с инфекционными больными

Ф.И.О. полностью *

Дата рождения *

Ваш адрес регистрации *

Ваш адрес фактического места проживания*

Номер страхового полиса*

Укажите место работы или учебного заведения*

Контактные данные:
Ваш e-mail

ФИО*

Ваш телефон *

 Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» и ознакомлен с политикой конфиденциальности