Это острое инфекционное заболевание, которое вызывает токсигенный штамм дифтерийной палочки (бацилла Леффлера).

Микроорганизм обладает высокой устойчивостью и может сохранять жизнеспособность:

• до 15 суток в частицах пыли,
• до 20 дней в продуктах питания,
• до 5-6 месяцев на поверхностях предметов.

При этом дифтерийная палочка быстро погибает при кипячении и при воздействии дезинфицирующих средств. Под прямыми солнечными лучами бактерия разрушается в течение нескольких часов.

До появления вакцины и эффективных схем лечения дифтерию называли «проклятием матерей» — от нее умирали до 50% заболевших детей.

Прорывом в лечении болезни стала противодифтерийная сыворотка. За ее разработку немецкий врач Эмиль Адольф фон Беринг в 1901 году получил первую в истории Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Массовая вакцинация, начавшаяся в 1930-х годах, привела к резкому снижению заболеваемости и смертности от дифтерии. Долгое время инфекция считалась побежденной. Однако увеличение числа отказов от прививок привело к тому, что сегодня вспышки болезни регистрируются по всему миру.

Хотя дифтерию традиционно считают детской инфекцией, она представляет угрозу и для взрослых. Несмотря на возможности современной медицины, показатели летальности среди непривитых по разным оценкам могут достигать от 5–10% до 30% (по данным ВОЗ). Наибольшее число заболевших фиксируется осенью и зимой.

Патогенез.

Источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель патогена. Чем тяжелее протекает болезнь, тем больше бактерий выделяет в окружающую среду заболевший.

Восприимчивость к дифтерии оценивается примерно в 15-20%. Это значит, что при контакте с инфекцией заболевает в среднем каждый пятый.

Основные пути передачи:

• воздушно-капельный,
• контактный (через грязные руки и предметы обихода),
• алиментарный (через инфицированные продукты питания).

Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток.

Бактерии попадают в организм в основном через слизистые оболочки или через повреждения кожи и начинают размножаться в месте проникновения.

При этом они выделяют сильнодействующий экзотоксин, который вызывает локальное повреждение тканей, некроз эпителия и формирование плотных фибринозных пленок.

Далее токсин попадает в кровь, лимфу и распространяется по организму, блокируя синтез белка в клетках. Это провоцирует нарушение работы жизненно важных органов.

Наиболее сильно страдают сердечная мышца (вызывая риск миокардита), нервная система (возможны параличи) и почки (вероятность нефроза).

Причиной смерти непривитых людей чаще становится системная интоксикация организма и поражение критически важных органов.

Существует несколько классификаций дифтерии.

По распространенности выделяют локализованную форму (например, дифтерия ротоглотки или гортани), распространенную, комбинированную и токсическую. Самой тяжелой считается токсическая форма, при которой поражаются внутренние органы.

По степени тяжести дифтерию подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую. 

Группы риска.

Повышенному риску заражения и тяжелого течения болезни подвержены: 

• непривитые дети и подростки — у них отмечается наиболее высокая восприимчивость к инфекции;
• непривитые взрослые — организм не имеет специфической защиты против токсина, что увеличивает риск тяжелого течения болезни;
• люди с ослабленным иммунитетом — среди них выше всего риск развития токсической формы болезни;
• проживающие в условиях скученности и антисанитарии — в таких коллективах инфекция легко и быстро распространяется;
• путешественники, посещающие регионы с низким охватом вакцинацией — в Азии, Африке и Латинской Америке.

Симптомы.

Большинство форм дифтерии начинается с проявлений, схожих с ангиной или ОРВИ. У пациентов отмечается:

• Повышение температуры (обычно до 38-39°C).
• Слабость, недомогание.
• Головная боль.
• Бледность кожи.

Остальные симптомы зависят от локализации инфекции.

При дифтерии ротоглотки — самой частой формы болезни (90% случаев заболевания) — возникают:

• Боль в горле, которая усиливается при глотании.
• Дифтерийная пленка — на миндалинах, языке или задней стенке глотки появляется плотный налет. В первые дни — беловатый, похожий на паутину, который затем постепенно превращается в плотные грязно-серые пленки. При попытке их снять слизистая кровоточит.

При токсических формах дифтерии ротоглотки развивается отек шеи, который может распространяться вниз до ключиц. Лицо при этом становится одутловатым. Это симптом получил название «бычья шея».

Для дифтерии гортани (дифтерийного крупа) характерны:

• Лающий кашель, который быстро сменяется осиплостью и потерей голоса.
• Свистящее шумное, затрудненное дыхание (стридор), которое говорит о нарастающей дыхательной недостаточности из-за сужения просвета гортани отеком и пленками. Главная опасность при этой форме заболевания — развитие удушья из-за закупорки дыхательных путей пленками. 

Также бактерия Corynebacterium diphtheriae может поражать слизистые оболочки и других органов (носа, глаз); но эти формы инфекции встречаются гораздо реже.

Диагностика.

Диагностика дифтерии проходит в несколько этапов:

• Сбор анамнеза: врач уточняет жалобы пациента, особенности развития заболевания, а также эпидемиологические данные — наличие и сроки прививок от дифтерии (вакцины АКДС, АаКДС, АДС, АДС-М, в детстве; АДС, АДС-М, АаАКДС в возрасте 18 лет и старше), контакт с больными или носителями, эпидобстановку в регионе.
• Осмотр. Доктор обращает внимание на характерные признаки: наличие специфических налетов на миндалинах и слизистых, «лающий» кашель, осиплость голоса, стенотическое дыхание (при крупе), отек подкожной клетчатки шеи («бычью шею»).
• Лабораторное подтверждение.
• Золотой стандарт диагностики дифтерии — бактериологический посев мазка из зева. Этот метод позволяет не только выделить возбудителя, но и в дальнейшем определить его токсигенность.

ПЦР-тест способен в короткие сроки обнаружить ДНК возбудителя, а именно — ген tox, ответственного за выработку дифтерийного токсина. Это критически важно для быстрого подтверждения диагноза и начала специфической терапии.

Лечение.

Основное лечение дифтерии включает:

1. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки (ПДС) — препарата, способного нейтрализовать циркулирующий в крови токсин. Его необходимо ввести как можно раньше, оптимально — в первые часы болезни. Поскольку сыворотка не действует на токсин, уже связавшийся с клетками, при позднем введении эффективность снижается.
2. Антибактериальную терапию — назначается одновременно с ПДС для уничтожения возбудителя, что прекращает дальнейшую выработку токсина.
3. Постельный режим для снижения риска осложнений.  
4. Дезинтоксикационную терапию — введение растворов для уменьшения симптомов интоксикации и выведения токсина.
5. Прием глюкокортикоидов для борьбы с воспалением и отеком тканей (особенно при крупе и токсических формах), а также как противошоковое и десенсибилизирующее средство.
6. Прием антигистаминных препаратов для снижения аллергических реакций.
7. Симптоматическую терапию для поддержания работы сердца, нервной системы и других органов.
8. Местное лечение — полоскание и орошение антисептическими растворами — для уменьшения воспаления и дискомфорта.

При признаках дыхательной недостаточности назначается кислородная терапия.

В тяжелых случаях при дифтерийном крупе (удушьи) и выраженном стенозе (сужении) дыхательных путей применяется искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

В крайне тяжелых случаях, когда отек и пленки полностью перекрывают дыхательные пути, может потребоваться трахеостомия — создание хирургического отверстия в трахее для обеспечения дыхания.

Осложнения.

Основная угроза при дифтерии исходит от экзотоксина, циркулирующего в крови. Он поражает сердечно-сосудистую, нервную системы и другие жизненно важные органы.

Риск и тяжесть осложнений напрямую зависят от формы болезни (наибольшие — при токсической) и сроков начала лечения (введения противодифтерийной сыворотки).

Особенно опасны системные осложнения.

• Миокардит (воспаление сердечной мышцы) — самое частое следствие болезни. Приводит к острой сердечной недостаточности и является главной причиной смерти на 2-4 неделе заболевания. Риск миокардита выше при токсических формах дифтерии.
• Неврологические осложнения.
• Токсин вызывает демиелинизацию нервных волокон, что может привести к параличам и парезам.

— Ранние неврологические осложнения (обычно локальные) — паралич мягкого неба, глазодвигательных нервов, аккомодации.

— Поздние — паралич гортани, глотки, диафрагмы (развиваются на 4-5 неделе заболевания)

— Полинейропатия (поражение периферических нервов). Она возникает на 5-7 неделе. Проявляется симметричными вялыми параличами конечностей (чаще ног), нарушением походки, снижением сухожильных рефлексов, мышечной слабостью.

• Нефроз — поражение почечных канальцев.
• Истинный круп (дифтерийный круп) — возникает при распространении пленок с гортани на трахею и бронхи. Без своевременной интубации или трахеостомии приводит к асфиксии (удушью) и смерти.
• Вторичные бактериальные инфекции: пневмония, отит на фоне ослабленного иммунитета.
• Инфекционно-токсический шок — крайне тяжелое состояние, вызванное массивным поступлением токсина в кровь.

Профилактика.

Главный способ защиты от дифтерии — вакцинация. Ее проводят детям на первом году жизни в рамках Национального календаря профилактических прививок в 3, 4,5 и 6 месяцев. Ревакцинация проходит в 18 месяцев, 6–7 лет и 14 лет. 

Взрослым для поддержания иммунитета ревакцинация рекомендована каждые 10 лет.

Также благодаря массовой вакцинации формируется коллективный иммунитет, который сдерживает распространение инфекции и защищает тех, кого нельзя прививать из-за индивидуальных противопоказаний.

Помимо плановой вакцинации, существуют противоэпидемические меры, которые применяются при возникновении очага инфекции. Их главная задача — разорвать цепочки передачи возбудителя и предотвратить дальнейшее распространение заболевания.

Любой пациент с подозрением на инфекцию немедленно госпитализируется в инфекционный стационар. Выписка происходит только после получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования.

Все люди, контактировавшие с больным, проходят обследование. При выявлении носительства токсигенной дифтерийной палочки назначается курс антибиотикотерапии. За контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение — ежедневный осмотр и проведение лабораторных исследований. В коллективе, где был выявлен больной, на 7 дней вводится карантин. Тем контактным лицам, кто не был привит или у кого с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, проводится экстренная иммунизация против дифтерии.